J Bone Joint Surg Am, 2015 Dec 02; 97 (23): e78.
Commentary on an article by John R. Fowler, MD, et al.: “A Comparison of Three Diagnostic Tests for Carpal Tunnel Syndrome Using Latent Class Analysis”
Charles S. Day, MD, MBA
باتوجه به این مقاله سندروم تونل کارپ یکی از شایعترین تشخیصهای مطرح شده توسط پزشکان عمومی ، جراحان ارتوپد و جراحان دست می باشد.در ایالات متحده بیش از چهار میلیون نفر به این عارضه مبتلا می باشند ولی با وجود این هیچ مرجع استاندارد و قطعی برای تشخیص این بیماری وجود ندارد. پزشکانی که بر شرح حال و معاینه بالینیبرای تشخیص این عارضه تاکید می کنند ، به میزان 20% منفی کاذب پاسخ نوارهای عصب و عضله وبهبود خواب رفتگی انگشتان و سایر علائم پس از جراحی در مواردی که نوار عصبی منفی بوده است اشاره دارند. و پزشکانی که بر نتایج نوار عصب و عضله برای تشخیص سندروم تونل کارپ تاکید می کنند بر نبود یک کرایتریای بالینی تشخیصی مشخص اشاره داشته و بهبود خواب رفتگی انگشتان پس از جراحی در مواردی که پاسخ نوار عصب منفی بوده را حاصل نقش پلاسبوی آن می دانند. آکادمی جراحان ارتوپد در آمریکا پیشنهاد می کند پیش از تصمیمگیری جهت جراحی در سندروم تونل کارپ از یک روش تشخیصی استفاده گردد.
مولف ارشد این مقاله با علم به این منازعه طولانی ،مقالات متعددی را درباره جایگزینی استفاده از اولتراسونوگرافی به عنوان یک روش تشخیصی قطعی برای سندروم تونل کارپ منتشر نموده است. نویسندگان مقاله بهره گیری از اندازه سطح مقطع عصب مدیان در محل ورود به کانال کارپ را پیشنهاد می نمایند.به اعتقاد نویسندگان این مقاله استفاده از سونوگرافی مزیتهای متعددی در مقایسه با نوار عصب و عضله دارد. نخست اینکه سونوگرافی یک روش غیرتهاجمی بوده و تحریک الکتریکی یا فرو کردن سوزن های متعدد ندارد.دیگر اینکه سونوگرافی می تواند در زمانی بسیار کمتر انجام گردد به طوریکه پس از یک منحنی یادگیری انجام سونوگرافی در20 بیمار ،درعرض 2 دقیقه قابل انجام خواهد بود، درحالیکه نوارعصب و عضله معمولا 30 تا 45 دقیقه زمان می برد. درضمن سونوگرافی تا 10% مقرون به صرفه تر بوده و تکرار آن نیز به راحتی امکان پذیر
علاوه بر فواید بالقوه ذکرشده درمورد اولتراسونوگرافی، مولفین از مولفه آماری latent class analysis برای مقایسه سونوگرافی با علایم بالینی و نوار عصب و عضله بهره گرفتند ودر 85 فرد مورد مطالعه با این روش به میزان حساسیت sensitivity و اختصاصی بودن specificity بالا بین 91% تا 95% برای سونوگرافی و علایم بالینی در مقایسه با 83% برای نوار عصب و عضله رسیدند.بر اساس نتایج بدست آمده نویسندگان مقاله پیشنهاد میکنند که سونوگرافی در ردیف اول اقدامات تشخیصی برای سندروم تونل کارپ قرار گرفته و نوار عصب وعضله در موارد ابهام در نتایج معاینات بالینی و سونوگرافی مورد استفاده قرار گیرد. (گرچه نتایج حاصل از latent class analysis می تواند موید این نکته باشد که علایم بالینی به تنهایی برای تشخیص این عارضه کافی است.)
با وجود فواید ثابت شده و آمار توجیه کننده درمورد استفاده از سونوگرافی درتشخیص سندروم تونل کارپ ، در نظر گرفتن برخی نکات دراین زمینه ضروری می باشد.ما همه به خوبی می دانیم تفاوت قابل توجهی در میزان قطر عصب مدیان در جمعیت های مورد مطالعه وجود دارد. و سطح مقطعی از عصب که حد تشخیص عارضه می باشد در مطالعات مختلف بین 9 تا 15 mm مربع متغیر می باشد. به همین خاطرپیشنهادی که روی آن کار می شود آن است که آستانه سطح مقطع عصب مبتلا در هر فرد با سطح مقطع طبیعی عصب در همان فرد مورد قیاس قرار گیرد .محدودیت و مشکل دیگر سونوگرافی وابسته بودن آن به اپراتور و فرد انجام دهنده تکنیک می باشد. و کمی اندازه گیری مایل سطح مقطع می تواند منجر به تشخیص مثبت کاذب گردد.
یک نظر شخصی: تشخیص عارضه سندروم تونل کارپ به نظر اینجانب حاصل یک قضاوت باذکاوت و هوشیارانه بالینی است که در آن نتایج بدست آمده از یک شرح حال کامل و یک معاینه بالینی دقیق ، تشخیص را مطرح و تایید می نماید. نوار عصب وعضله در حال حاضر روش معمول و متداول تشخیصی برای تایید نهایی تشخیص مطرح شده می باشد. در موارد منفی کاذب و آن دسته از بیمارانی که نتیجه نوار عصب و عضله ، تشخیص بالینی را تایید نمی نماید پیشنهاد جراحی بدون سند مکتوب تایید کننده عارضه ، فرایند تصمیم گیری را دچار مشکل می سازد. در این موارد اینجانب ضمن توضیح کامل شرایط پیش آمده ، امکان وجود موارد منفی کاذب در این تست و در صورت عدم شدت علایم ، یک دوره نسبت به درمان نگهدارنده اقدام می نمایم و در صورت عدم رفع علایم جراحی را پیشنهاد می نمایم.
سونگرافی همانطور که در مقاله به آن اشاره رفت، وابسته به فرد بوده و روش تشخیصی است که می تواند در هماهنگی با متخصصین رادیولوژی در کنار تشخیص بالینی و نوار عصب و عضله به خصوص در موارد ابهام یا تردید تشخیصی مورد توجه قرار بگیرد.
